………………………………………………...

(miejscowość i data)

 

 

 

…………………………………………………..

(imię i nazwisko rodzica/opiekuna)

 

…………………………………………………..

(imię i nazwisko rodzica/opiekuna)

 

Upoważnienie

do odbioru dziecka

 

 

Niżej podpisani rodzice/opiekunowie prawni do odbioru naszego dziecka

 

……………………………………………………….….……………………………………………………………………..

(imię i nazwisko dziecka)

 

z …………………………………………………………………………………………………………………….…………

(nazwa placówki)

 

……………………………………………………………………………………………………………………….…………

(adres placówki)

 

w roku szkolnym…………………………………..

upoważniamy następujące osoby:

 

Imię		Nazwisko	Dokument tożsamości	Seria i numer dokumentu tożsamości	Telefon

 

 

Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo naszego dziecka od momentu jego odbioru z placówki przez każdą z upoważnionych przez nas osób.

 

 

……………………………………..

Podpis rodzica/opiekuna

 

 

……………………………………..

Podpis rodzica/opiekuna

 

 

 

…………………………………………………..

(pieczęć placówki)

 

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679           z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku  z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 386 im. Marszałka Józefa Piłsudskiego w Warszawie przy ul. Grenady 16
2. W sprawach ochrony swoich danych osobowych proszę o kontakt  -  iod@dbfo-wola.waw.pl
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji upoważnienia do odbioru dziecka z placówki na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.
4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie obowiązujących przepisów prawa.
5. Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji upoważnienia do odbioru dziecka z placówki.
6. Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wycofania zgody na przetwarzanie.
7. Posiada Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego wobec przetwarzania danych.
8. Podanie danych osobowych jest dobrowolne.

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższymi informacjami i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych w upoważnieniu do odbioru dziecka z placówki.

 

…………………………….. …………………………….. …………………………….. ……………………………..  ………………………………..

            Imię                        Nazwisko                  Miejscowość                  Data                             Podpis

 

…………………………….. …………………………….. …………………………….. ……………………………..  ………………………………..

            Imię                        Nazwisko                  Miejscowość                  Data                             Podpis

 

…………………………….. …………………………….. …………………………….. ……………………………..  ………………………………..

            Imię                        Nazwisko                  Miejscowość                  Data                             Podpis

 

 

Brak zgody na przetwarzanie danych osobowych przez upoważnioną osobę skutkuje brakiem możliwości realizacji treści upoważnienia.